Prävention und Care Management – gegen die Kostenexplosion

Die Gesundheitskosten steigen seit über 20 Jahren an, ohne dass Besserung in Sicht ist. Im Sorgenbarometer steht die Entwicklung der Krankenkassenprä­mien an zweiter Stelle. Der Kostenanstieg wird wie folgt ausgelöst: Circa 40 Prozent über die Spitäler, 30 Prozent über die Ärzte, 18 Prozent über Medikamente und 12 Prozent über übrige Aspekte. 

Patient Gesundheitssystem

Zusammenhänge sind für Laien kompliziert und undurchschaubar. Patienten wissen kaum, was sie brauchen. Sie leben in Ahnungslosigkeit und zelebrieren gelernte Hilflosigkeit. Es ist unklar und nicht definiert, was «Qualität» bedeutet. In Schweizer Spitälern gab es 2016 eine Wiedereintrittsquote von 25 Prozent, ein sehr starker Anstieg gegenüber 2015. Das ist keine Qualität. 

Psychische Stigmatisierungen sind weit verbreitet. Rund 25 Prozent sind Burnout-gefährdet oder krank. Psychopharmaka, Schmerz- und Schlafmittel werden – mit starken Nebenwirkungen – sehr häufig verschrieben und sind zum Teil ohne Rezepte erhältlich. Diese Krankheiten sind der drittgrösste Kostenblock, das heisst rund sieben Milliarden Franken machen Behandlungskosten aus. Psychiater schreiben Patienten häufig arbeitsunfähig. Die Abwesenheit vom Arbeitsplatz liegt bei rund sechs Monaten, nicht zuletzt weil Mobbing befürchtet wird. Seit 2010 sind die Arbeitsausfälle wegen Unfällen und Krankheiten um 30 Prozent gestiegen. Die Taggeldversicherungen können die Kosten nicht mehr decken, und sie erhöhen daher die Prämien.

Hohe Sparpotenziale

Die integrative Versorgung von Patienten, unter Berücksichtigung der Folgen bei den Lohnkosten und der Invalidität, ist nicht einfach herzustellen, da Lohnausfall bei Krankheit oder Unfall anders zu versichern sind und die Invalidität verschiedene Kostenträger hat. Vor allem fehlen Risikoeinschätzungen und die Kooperation mit den Angehörigen, Patienten und den Leistungserbringern. Hier gibt es ein Sparpotenzial von mindestens acht Prozent der Behandlungskosten. Es wird zu wenig beachtet, dass die Prävention ein Nutzenverhältnis von 1 zu 5 bietet.

Eine Expertenkommission hat 38 Vorschläge zur Kostenreduktion erarbeitet. Der Bundesrat ging in die Vernehmlassung und hat acht Massnahmen de­fi­niert, zum Beispiel das Modell der Preisdifferenzierung bei Generika. Es geht um circa 400 Millionen Franken Sparpotenzial. 

Unternehmungen im System

Die Unternehmungen sind in ein kompliziertes System eingebettet und gut beraten, wenn die Zusammenhänge erkannt werden. Abbildung 1 zeigt die wesent­lichen Elemente in den wechselseitigen Abhängigkeiten und die damit verbun­denen Problemstellungen.

Für alle Teilnehmer am Gesundheitsmanagement gelten die Krankenversicherungsgesetze und /oder das Unfallver­si­cherungsgesetz als Rahmen­bedingungen. Die Mitarbeitenden sind von den Unternehmungen in sehr unterschiedlicher
Art und Weise gegen Krankheit oder Unfall versichert. Die Mitarbeitenden schliessen aber auch im privaten Bereich Versicherungen ab. Der Schutz vor Krankheit oder Unfall ist deshalb sehr unterschiedlich geregelt. 

Als Leitlinie gilt: «Je besser oder teurer eine Person versichert ist, desto ausgebauter ist der Schutz». Auf aktuelle Problemstellungen wie überteuerte Medikamente, Umsetzung der Sparpotenziale oder verfilzter Lobbyismus im Parlament haben die Unternehmungen und die Mitarbeitenden keinen Einfluss. Ihr Einfluss liegt im Bereich der Prävention im pri­vaten Bereich oder beim Gesundheits­management der Unternehmungen.

Folgen für Firmen 

Die Lohnausfallkosten betrugen im Jahr 2016 rund 6,8 Milliarden Franken; rund 8 Prozent der Behandlungskosten. Diese Kosten können bei Krankheit und Unfall anfallen. Unfälle sind keine Zufälle. Bei Betriebs- und Nicht-Betriebsunfällen sind die statistischen Erhebungen zu den Ereignissen wichtig, damit präventive Massnahmen umgesetzt werden können. Sind pro 100 000 Arbeitsstunden die Betriebsunfälle auf einem Niveau von zehn Unfällen, ist dies ein Alarmzeichen.

Die Anzahl und Kosten der Nicht-Betriebsunfälle liegen in der Regel deutlich höher, vor allem auch, weil in der Freizeit das risikoorientierte Verhalten, beispielsweise beim Ausführen von Sportarten, stark zugenommen hat. Die Betriebsunfälle können einfacher gehandhabt werden, da eine direkte Einflussmöglichkeit und Vorschriften für Präventionsmassnahmen bestehen. Wichtig ist zu wissen, in welchen Bereichen die Unfälle vorkommen und mit welcher Art von Verletzungen. Gibt es Muster für «typische Unfaller­eignisse» oder Personen, die überdurchschnittlich häufig verunfallen? Die Unternehmungen können viel Geld in Form von Versicherungsprämien einsparen, wenn die Unfallzahlen abgesenkt werden können, und die Ausfallzeiten sind dann stark reduziert, was auf die Rentabilität einen direkten Einfluss hat. 

Wichtig sind auch die kurzen Absenzen von Mitarbeitenden, also jene Zeit, die ein Mitarbeiter vom Arbeitsplatz ohne Arztzeugnis fern bleiben kann. Da viele Ärzte gerne Krankheitszeugnisse ausstellen und an Mehrfachbesuchen der Patienten interessiert sind, müssen die Ärzte – oder auch Betriebsärzte – über die Arbeitsbedingungen in der Unternehmung informiert und sensibilisiert werden. Die Erfahrung zeigt, dass die Ärzte dann weniger lange Abwesenheiten vom Arbeitsplatz verordnen. Die flexiblen oder polyvalenten Einsatzmöglichkeiten von Mitarbeitenden tragen auch zur Verkürzung der Abwesenheiten bei, da sie einer anderen Arbeit zugewiesen werden können.

Zunehmende Ausfallkosten

Die zunehmenden psychischen Erkrankungen sind zu fokussieren. Rund 25 Prozent der Arbeitnehmenden sind Betroffene oder gehören zur Risikogruppe. Psychische Erkrankungen gehören zum drittgrössten Kostenblock der gesamten Behandlungskosten. Gehen wir davon aus, dass es eine Kaderposition betrifft, dann entstehen schnell Lohnausfallkosten von rund 150 000 Franken pro Jahr. Die Abwesenheit vom Arbeitsplatz kann schnell ein bis zwei Jahre dauern. Je nach Versicherungsschutz der Unternehmung oder der Taggeldversicherung können hohe Kosten entstehen.

Für diese Entschädigungen gibt es keine zusammenfassenden, statistischen und auf die Diagnosen bezogene Daten. Es gibt sehr unterschiedliche Versicherungsmodelle, beispielsweise Taggeldleistungen für 80 Prozent, 90 Prozent oder 100 Prozent des versicherten Lohns, oder Vergütungen der Versicherung von 100 Franken pro Tag über eine definierte Zeit. Diese Ausgangslage macht es unmöglich, ein verbindliches Rechnungsmodell, an welchem sich Firmen orientieren können, darzustellen. 

Über Krankheiten und Unfälle hinaus gehen die Fluktuationskosten. Pro Fall wird mit einem Jahreseinkommen gerechnet, wenn die Wiederbeschaffung eines neuen Mitarbeiters berechnet wird. Eine obere Grenze könnte eine Fluktuationskenn­ziffer von zehn Prozent des Gesamtper­sonalbestands sein. Dabei sind Erneuerungseffekte durch die Besetzung einer Funktion mit neuen Mitarbeitenden berücksichtigt. 

Arbeitswelt und Gesellschaft

Die Digitalisierung ist in aller Munde. Niemand weiss genau, wie die Auswirkungen sein werden. In der Gesellschaft bilden sich immer mehr digitale Gemeinschaften oder Netzwerke, die mobilisieren und das Bedürfnis nach Anerkennung befriedigen. Die Öffentlichkeit hat einen höheren Stellenwert als die Privatheit. Das Internet wird quasi zu einem «Gott» erhoben, weil es allwissend zu sein scheint. Man findet schnell ein paar Tausend Follower, die für einen beten, wenn es mit der Gesundheit hapert. Neuerdings kann man auch über ein App mit Verstorbenen kommunizieren.

Wohin das alles führt, ist unbekannt. Pessimistische Schätzungen gehen davon aus, dass bis zum Jahr 2050 im Durchschnitt jede vierte Person arbeitslos ist und rund 45 Prozent der bisherigen Berufsbilder verschwinden. Es muss aber berücksichtigt werden, dass es auch neue Arbeitsplätze geben wird. Pro 100 000 Franken Investition in digitale Techniken wird mit rund 1,5 neuen Arbeitsplätzen gerechnet. Es muss auch damit gerechnet werden, dass es mehr «Bullshit-Jobs» geben wird, die wenig Wertschöpfung generieren, aber mit ansprechenden Qua­lifikationen verbunden sind. Es sind Tätigkeiten, die zu einem Teil aus den Herausforderungen, wegen der Komplexität, entstehen oder langweilig sind. Es braucht demnach in der Verwaltung und in der Wirtschaft immer mehr Organi­sation, Regulierung, Koordination, Controlling, Evaluation, Zertifizierung oder Beratung.

Herausforderung Wertewandel

Die Annahme macht sich breit, dass Funktionen mit hohen Anforderungen an soziale Intelligenz und inhaltliche Ge­staltung von Arbeiten oder kreativen Ansprüchen weniger gefährdet sind als Funktionen mit Routinetätigkeiten, die immer nach den gleichen Schemata abgewickelt werden. Da werden sicher Algorithmen die Arbeitskräfte ersetzen. Wahrscheinlich fallen Tätigkeiten weg, die für die Abwicklung nur wenig Zeit an Überlegung brauchen, also nur wenige Sekunden Denkarbeit benötigen. 

Sicher scheint auch zu sein, dass nicht alles digitalisiert wird, was theoretisch möglich ist. Bei der Implementation von Informatik sind diese Phänomene schon lange bekannt. Der Wertewandel in der Wohlstandsgesellschaft zeigt, dass immer mehr Teilzeitarbeit nachgefragt wird. Der heutige Stand geht in der Schweiz davon aus, dass bereits 35 Prozent der Tätigkeiten im Markt mit Teilzeitarbeiten erledigt werden. Auch Männer werden mehr auf Teilzeitengagements ausgehen, aktuell sind es 15 Prozent. Bei Frauen ist der Anteil der Teilzeit-Erwerbstätigen heute schon bei 60 Prozent, was auch zu grös­seren Lohnunterschieden zwischen den Geschlechtern führt.

Die bessere Ausbildung der Frauen wird dazu beitragen, dass auch hoch qualifizierte Arbeit in Teilzeitpensen erledigt wird. Beispielsweise wollen Ärztinnen häufig 50 Prozent arbeiten, was die Kosten von rund einer Million Franken für die Ausbildung verdoppeln wird. Lehrpersonen sind deutlich weniger bereit, 100 Prozent zu arbeiten. Die Frustrationen und Anforderungen, ausgelöst durch hohe Administration, aber auch von Eltern mit verhaltensauffälligen Kindern, sind wahrscheinlich der Hintergrund. Im Kanton Zürich gibt es in der Grundstufe bereits 20 Prozent dieser Kinder.

Fachkräftemangel

Arbeitsverhältnisse in Gesamtarbeitsverträgen erhalten eine andere Bedeutung. Mehrfachjobs nehmen zu, aktuell kann man rund 350 000 Personen dazu zählen; 7,6 Prozent der arbeitenden Bevölkerung. Der Lohnschutz oder die Versicherungsfragen stehen vor neuen Herausforde­rungen. Aktuell gibt es in der Schweiz 200 000 offene Stellen, bei einer Arbeitslosigkeit von rund zwei Prozent, was etwas mehr als 100 000 Stellen bedeutet. Die offenen Stellen können aber nicht genügend mit Arbeitslosen besetzt werden, da die vorhandenen Kompetenzen nur teilweise den Anforderungen entsprechen. So gibt es bei Informatikern relativ viele Arbeitslose, obwohl diese Berufsgruppe viele offene Stellen ausweist.

Die Wirtschaft ist nach wie vor auf Fachkräfte auch aus dem Ausland angewiesen und der «Inländer-light-Ansatz» löst die Probleme nicht im gewünschten Ausmass. Die Erwerbslosigkeit ist nach wie vor bei circa fünf Prozent. Rund 100 000 aus­gesteuerte Personen zählen dazu, und die Schwierigkeit für die Generation «über 50», entsprechende Arbeit zu finden, ist virulent.

Alles in allem ist deutlich, dass die An­forderungen an die Beweglichkeit bezüglich Arbeitsort, Arbeitszeiten und Lern­bereitschaft zunehmen werden. Auch die kritische Haltung und die Selbststän­digkeit gehören zu den grössten Anfor­derungen in der digitalisierten Welt. 

Problem Burnout

Mit zunehmendem Stress am Arbeitsplatz entstehen auch psychische Erkrankungen. Nebst dem ständigen Wandel in den Unternehmungen sind es auch starke Fremdsteuerungen bei der individuellen Arbeit, die Belastungen auslösen, zu Stress-Symptomen und Erschöpfungszuständen führen. Die Mitar­beitenden sind in ihren charakterlichen Ausprägungen sehr verschieden. 

Sicher ist, dass die ausschliessliche Leistungsorientierung, in Verbindung mit Messdaten zu körperlichen Reaktionen, der persönlichen Zufriedenheit gegenüber steht. Kann eine Person nicht mehr mit den eigenen Ansprüchen zufrieden sein, ist die Leistungsorientierung so stark im Zentrum, dass für alle Situationen im persönlichen und beruflichen Leben Zufriedenheit ausgeschlossen werden muss.

Bei diesen starken Ausprägungen, welche die Betonungen eines komplementären Gegenpols ausschliessen, entstehen Angst­störungen, die zu Burnouts führen. In der Urzeit haben die Menschen Stress, beispielsweise Bedrohung durch ein wildes Tier, unmittelbar abbauen können, sei es durch Flucht oder Angriff. Die biologisch ablaufenden Prozesse sind immer noch die gleichen, der Unterschied besteht darin, dass in der Moderne der Stress mit den hormonellen Ausschüttungen nicht mehr adäquat abgeführt wird. 

Vorgesetzte oder Kollegen im Arbeits­team werden häufig als Stressoren wahrgenommen. Diese Ausgangssituationen müssen bei einer firmeninternen Präventionsarbeit berücksichtigt werden. Das persönliche Zeitverhalten oder -Management ist sehr verschieden ausgeprägt. Ausschliesslich technische Mittel wie Terminplaner, E-Mail-Ordner et cetera lösen das Problem des Zeit-Stresses nicht. Es gibt zu viel operative Hektik mit geistiger Windstille. Es ist zu wenig ins Bewusstsein eingedrungen, dass die Zeit nicht reproduzierbar ist und dass jeder Tag der erste Tag des Rests des eigenen Lebens darstellt.

Bei der medizinischen Behandlung von Burnouts werden zu häufig Antidepressiva, Schmerz- und Schlafmittel abge­geben, die heute die grösste Verbreitung haben. Nachhaltige Nebenwirkungen und körperliche Langzeitschäden werden zu wenig berücksichtigt und erst spürbar, wenn eine Person vom Konsum ausschleichen will, dabei aber wieder häufig auf lindernde Medikamente zurückgreift.

Milliardenkosten

Sehr problematisch ist, dass bei leichten Depressionen bereits Medikamente verschrieben werden, statt die Patienten zur Aufmerksamkeit auf sich selbst, zur Achtsamkeit zu führen und so Lernprozesse auszulösen, die Einsichten in das bewusste und unbewusste Verhalten auslösen. Die durchschnittliche Abwesenheit vom Arbeitsplatz liegt bei rund einem halben Jahr, in Verbindung mit stationären Aufenthalten. Psychiater kennen häufig das berufliche Umfeld nicht und verschreiben langfristige Krankheits­zeugnisse, weil Mobbing am Arbeitsplatz befürchtet wird. 

Bei 17 Prozent der Patienten gibt es Auswirkungen auf die Versicherungskosten und die Renten. Bei der Annahme von 100 000 Arbeitnehmenden, rund zwei Prozent der arbeitenden Bevölkerung, die an Burnouts leiden, entstehen schnell Kosten von 100 000 Franken pro Fall; ein theoretisches Sparpotenzial von rund zehn Milliarden Franken. Bei den abgegebenen Medikamenten liegt das theo­retische Sparpotenzial bei rund 300 Millionen Franken.

Prävention als Massnahme 

Das Kosten-Nutzen-Verhältnis bei einer systematischen Prävention liegt bei 1 zu 5 zu Gunsten der Prävention. Das Sparpotenzial kann mit rund vier Milliarden Franken beschrieben werden. Nur schon der schnellere Zugang zur richtigen Behandlung, in Verbindung mit rechtzeitigen Interventionen, kann einerseits das Leid mindern und andererseits die enormen Kosten senken. Jeder Patient kann von seiner persönlichen Odyssee durch das Wirrwarr medizinischer Leistungen berichten und kennt Ärzte, die schnelle Weiterleitungen an Kollegen auslösen, ohne dass die Therapie erfolgreich ist. 

Ausgangspunkt sind fehlerhafte oder ungenaue Diagnosen. Der Ansatz des «Care Management» berücksichtigt nicht nur die Behandlungskosten, die rund 90 Milliarden Franken ausmachen, sondern auch die Kosten für Arbeitsausfall und Zahlungen für Invalidität bei Krankheit und/oder Unfall. In den meisten Fällen ist eine professionelle Begleitung zu empfehlen, welche die komplizierten Zusammenhänge kennt und die volkswirtschaftlichen Auswirkungen gut abschätzen kann. 

Ein weiterer Ansatz zu Besserung ist der Risikodialog, der für jeden Fall mit den Patienten, Ärzten und Angehörigen durchgeführt wird. Im Zentrum stehen die mit der Krankheit oder dem Unfall verbundenen Chancen und Risiken. Die Erfahrung zeigt, dass Care Management, in Verbindung mit Risikodialog, Kosten senkt, die Behandlungszeiten reduziert und eine nachhaltige Verbesserung des Gesundheitszustandes eintritt. Das Einsparpotenzial für Firmen liegt mindestens bei einem halben Jahreslohn.

Konzepte für Firmen

Die Konzepte für das Gesundheitsmanagement folgen der Definition «Gesundheit» nach der Weltgesundheitsorgani­sation. Gesundheit ist nach WHO ein «Zustand des vollständigen, körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit und Gebrechen».